工傷私下調解簡單協議書 　　工傷私下調解簡單協議書（精選7篇） 　　在日常生活和工作中，大家逐漸認識到協議書的重要性，簽訂協議書可以使雙方受到法律的保護。想必許多人都在為如何寫好協議書而煩惱吧，以下是小編為大家收集的工傷私下調解簡單協議書，希望對大家有所幫助。 　　工傷私下調解簡單協議書精選篇1 　　甲方：_________ 　　乙方：_________ 　　身份證號：_________ 　　乙方父親：_________ 　　身份證號：_________ 　　乙方母親：_________ 　　乙方于______年______月______日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下： 　　一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨未發的5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。 　　二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。 　　三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。 　　四、乙方住院期間向甲方暫借4000元（出院時退回417元），用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。 　　五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。 　　六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。 　　七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。 　　八、本協議一式兩份，雙方各持一份。 　　甲方：_________ 　　乙方：_________ 　　日期：______年______月______日 　　工傷私下調解簡單協議書精選篇2 　　申請人：_________ 　　被申請人：_________ 　　糾紛簡要情況：______年______月______日晚___時左右，申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫療費用。劉_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。 　　經調解，自愿達成如下協議： 　　1.由哈_______承擔所有的`醫療費用______元； 　　2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關系及工傷保險關系。 　　履行協議的方式、地點、期限： 　　1.本協議簽定之時，由哈_______一次性支付劉_______現金______元； 　　2.在______年______月______日前，由哈_______為劉_______付清所有的醫療費用。 　　本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。 　　當事人（簽名）________ 　　調解員（簽名）________ 　　______年______月______日 　　工傷私下調解簡單協